DIÁLOGO DAS FONTES

CIVIL - SEGURO-SAÚDE - Cirurgia para redução do estômago. Obesidade mórbida. Cláusula que estipula limites para reembolso. Validade. Interpretação da maneira mais favorável ao consumidor. Ausência de médico especializado na lista de prestadores credenciados. Reembolso das despesas médicas insuficiente. É válida a cláusula contratual que, no seguro-saúde, permite à seguradora limitar os valores reembolsáveis, havendo autorização legal para tanto (Lei nº 8.656/1998 e Código Civil). Tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor. A não-comprovação de que o valor ressarcido ao segurado é suficiente para custear as despesas médico-hospitalares cobertas pelo seguro, bem como a ausência, na rede credenciada, de profissional especializado em cirurgia redutora de estômago, impõe à seguradora o dever de reembolsar integralmente os valores despendidos pelo segurado com o procedimento (TJDF - 2ª T. Cível; ACi nº 2005.01.1.047908-2-DF; Rel. Des. Carmelita Brasil; j. 7/2/2007; v.u.).

ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores da Segunda Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios, Carmelita Brasil, Presidente e Relatora, Teófilo Caetano, Revisor, e Carlos Rodrigues, Vogal, em conhecer. Dar parcial provimento ao Recurso. Unânime, de acordo com a ata de julgamento e as notas taquigráficas.

Brasília, 7 de fevereiro de 2007
Carmelita Brasil
Relatora

RELATÓRIO

O Relatório é, em parte, o da ilustrada r. sentença de fls. 140/147, o qual transcrevo a seguir, in verbis:

"R. M. V. propôs a presente Ação de Cobrança contra B. S. S., alegando que firmou plano de saúde, por intermédio da empresa em que trabalha, e que em 4/8/2004 foi submetido a uma cirurgia redutora de estômago, no H. S. L.

Informa que a B. S. autorizou todos os gastos de hospital, UTI, material, anestesia e pagou tais despesas, entretanto não pagou os gastos com a equipe cirúrgica, que totalizaram R$ 7.000,00 (sete mil reais), ressarcindo apenas a quantia de R$ 972,55 (novecentos e setenta e dois reais e cinqüenta e cinco centavos). Informa também que a cirurgia era necessária, pois corria risco de morte, uma vez que se encontrava pesando 190 kg (cento e noventa quilogramas), sendo o caso de superobesidade mórbida.

Sustenta não haver razão para a negativa da ré em efetuar o pagamento da diferença das despesas médicas, trazendo farta jurisprudência que entende agasalhar seu pedido, que segue no sentido de ser a ré compelida ao pagamento da importância de R$ 6.027,45 (seis mil e vinte e sete reais e quarenta e cinco centavos), devidamente corrigida e acrescida de juros legais, além da condenação nas verbas de sucumbência.

Com a inicial vieram documentos.

Citada, a ré ofereceu contestação, esclarecendo a diferença entre plano de saúde e seguro-saúde, sendo o primeiro atendido somente pela rede credenciada e o segundo à livre escolha do segurado que paga as despesas e posteriormente solicita o reembolso.

Sustenta que não merece prosperar o pedido do autor, pois agiu de acordo com o previsto nas Condições Gerais que regem a apólice contratada, em especial as Cláusulas 1, 3 e 12, não podendo ser obrigada a pagar o valor integral, pois não foi esse o plano firmado com o autor, e que o contrato deve ser cumprido, conforme suas cláusulas, pois faz lei entre as partes.

Alega que em momento algum se recusou a ressarcir as despesas, mas que o fez nos termos contratados, pugnando pelo julgamento de improcedência do pedido.
Com a contestação vieram documentos.

Houve réplica em que o autor afirma que o procedimento médico realizado era coberto pelo plano e que as alegações da ré não elidem seu direito, requerendo a condenação."

Acrescento que o pedido foi julgado procedente para condenar a ré a ressarcir ao autor a quantia de R$ 6.027,45 (seis mil e vinte e sete reais e quarenta e cinco centavos), corrigida e acrescida de juros legais a partir do efetivo desembolso.

Fundou-se a r. sentença, para deferir o pedido, no fato de que, apesar de entender possível haver limitação de valores a serem reembolsados, a inexistência, na rede credenciada, do profissional de que necessitava o autor obrigou-o a valer-se de médico não credenciado, devendo a seguradora arcar com os honorários integrais do mesmo.

Ressaltou que se houvesse tal profissional credenciado, permitir-se-ia ao autor a escolha deste e, conseqüentemente, o pagamento integral pela seguradora dos honorários médicos, já que a apólice assim estabelece.

Destacou o julgado, ainda, que, incidindo as regras do CDC ao presente caso, o contrato deve ser interpretado da maneira mais favorável ao consumidor.

Em razão da sucumbência, foi a ré condenada ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios fixados em 10% do valor da condenação.

Apela a ré às fls. 153/170, sustentando, inicialmente, que por se tratar de seguro-saúde o contrato entabulado pelas partes, não há óbice para que o reembolso das despesas médicas tenha limitação de valor, haja vista a autorização legal e contratual para tanto.

Sustenta que a falta de profissionais credenciados na especialidade exigida pelo autor não configura falha na prestação do serviço, já que o objetivo do contrato de seguro de saúde é garantir o reembolso das despesas médicas e não disponibilizar profissionais pela rede credenciada.

Aduz, ainda, que a possibilidade de limitação de garantia no contrato de seguro encontra respaldo no art. 760 do novel Código Civil.

Pugna pela inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao presente caso, na medida em que o contrato de seguro foi firmado entre a apelada e a empresa P., empregadora do autor, e que, portanto, não há falar-se em hipossuficiência.

Insurge-se, por fim, quanto ao termo a quo para a incidência dos juros e correção monetária, afirmando deverem estes incidirem a partir da prolação da sentença, eis que a mora configurar-se-ia somente após esta data.

Contra-razões às fls. 176/179, pugnando pela manutenção do julgado.

Preparo regular (fls. 171).

É o relatório.

VOTOS

A Sra. Desembargadora Carmelita Brasil - Relatora.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do Recurso.

Cuida-se de Apelação interposta em face da sentença que, nos Autos da Ação de Cobrança ajuizada por R. M. V. contra B. S. C. S., julgou procedente o pedido.

O autor, por meio da presente ação, pleiteou o ressarcimento integral dos valores despendidos com cirurgia para redução do estômago (gastroplastia), ao argumento de inexistir médico credenciado pela seguradora especializado nesse tipo de cirurgia, apesar de haver cobertura securitária para tal procedimento, e que a quantia paga ao médico escolhido restou reembolsada apenas em parte.

No Apelo interposto pela ré não impugna especificamente os fatos, ao contrário, confirma-os, sustentando, porém, não ser devida qualquer quantia ao autor, mostrando-se corretos os valores já ressarcidos.

Passo à análise do direito.

Antes de mais nada, ressalto que a relação jurídica em exame submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, uma vez que o segurado é o destinatário final de serviço prestado pela apelante, do que se depreendem os conceitos de fornecedor e consumidor trazidos pelos arts. 2º e 3º da Lei nº 8.078/1990.

Destaco, nesse ponto, que ao contrário do que alega a apelante, pouco importa que o contrato de seguro tenha como estipulante a empresa P.

Isso porque a relação jurídica envolve a seguradora de um lado, como fornecedora do serviço, e o autor de outro, como consumidor. A presença da empresa P. como estipulante, ainda que tenha certa responsabilidade pelo cumprimento da avença, não descaracteriza a relação de consumo.

Outrossim, o Código de Defesa do Consumidor não impõe, como requisito para a sua aplicação, que seja o consumidor parte hipossuficiente na relação de consumo, bastando, tão-somente, que se insira no conceito do art. 2º do aludido diploma.

Dito isso, destaco ser incontroverso nos Autos a existência de contrato de Seguro de Assistência à Saúde entre apelante e apelado, tendo por estipulante a empresa P. Ltda., empregadora do apelado.

Inconteste, também, que em 28/7/2004 foi diagnosticado ser o apelado portador de obesidade mórbida, conforme demonstra o relatório médico de fls. 17, sendo recomendada a cirurgia de redução de estômago (gastroplastia redutora).

Por fim, indubitável que após pedido de ressarcimento dos valores gastos com o cirurgião e seus auxiliares, totalizando R$ 7.000,00 (sete mil reais), foi reembolsada a quantia de R$ 972,55 (novecentos e setenta e dois reais e cinqüenta e cinco centavos).

Pois bem, conforme mencionado na r. sentença a quo, não existe qualquer impedimento legal a obstar a inserção na apólice de cláusula que restrinja o valor a ser reembolsado por ocasião da utilização de serviços médicos e hospitalares.

Pelo contrário, a própria Lei de Regência (nº 9.656/1998), em seu art. 2º, inciso II, permite a estipulação de limites para o reembolso, vejamos:

"Art. 2º - Para o cumprimento das obrigações constantes do contrato, as pessoas jurídicas de que trata esta Lei poderão:
(...)
II - nos seguros privados de assistência à saúde, reembolsar o segurado ou, ainda, pagar por ordem e conta deste, diretamente aos prestadores, livremente escolhidos pelo segurado, as despesas advindas de eventos cobertos, nos limites da apólice." (grifado)
Como se vê, o cumprimento da obrigação constante no contrato, no caso o reembolso, deve ser feita de acordo com os limites previstos na própria apólice.

Quanto a esta, vejamos o que dispõe:

"3 - Serviços cobertos pelo Seguro
Estão cobertas as doenças constantes na Classificação Estatística de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde - CID, versão 10, da Organização Mundial de Saúde, inclusive parto, observada a abrangência destas condições gerais.
Serão reembolsadas ao segurado, quando este não utilizar a Lista de Prestadores Referenciados, dentro dos limites do plano de seguro contratado, observando-se, ainda, os Grupos de Carência, item 8.3, o Pagamento dos Prêmios, item 15, e os Serviços não Cobertos pelo Seguro, item 5, as despesas relativas a: (...)." (grifado)

E ainda,

"12 - Reembolso
O segurado será reembolsado das despesas médicas e/ou hospitalares efetuadas com o seu tratamento ou de seus dependentes quando não utilizarem a Lista de Prestadores Referenciados, ou seja, quando optarem pela Livre Escolha, de acordo com o estabelecido a seguir:
(...)
12.4 - Consultas, Serviços Auxiliares de Diagnose e Terapia, Honorários Profissionais de Antendimento Ambulatorial e Internações Hospitalares
O reembolso de honorários profissionais será efetuado com base na Tabela B., de acordo com a fórmula expressa no item 12.6, obedecida a quantidade de auxiliares e o porte do anestésico, previstos para cada procedimento. Também deverão ser obedecidas as Instruções Gerais constantes na Tabela B." (grifado)

Ora, diante das cláusulas contratuais acima transcritas, não permanecem dúvidas quanto à existência de limites para o reembolso, o que se faz, repita-se, diante do permissivo constante no art. 2º, inciso II, da Lei nº 9.656/1998.
Não fosse suficiente a previsão da citada lei, o próprio Código Civil contém disposição semelhante em seu art. 760, ao estabelecer que a apólice ou bilhete de seguro (...) mencionarão (...) o limite da garantia.

Nesse sentido, confira-se julgado desta E. Corte.

"Indenização - Danos morais e materiais - Plano de Saúde - Reembolso de despesas médicas - Cláusula contratual válida. 1 - A cláusula contratual que estabelece o reembolso nos limites contratuais é absolutamente válida e, in casu, encontra-se exposta nas Condições Gerais do Seguro de Saúde, de modo claro.(...)" (20030110267186APC, Rel. Romeu Gonzaga Neiva, 5ª T. Cível, j. 27/9/2004, DJ de 2/12/2004, p. 68).

Dito isso, resta somente analisar a obrigatoriedade do reembolso em valor integral quando inexistente, na lista dos médicos credenciados disponibilizada pela seguradora, o profissional que o autor necessitava para a cirurgia de gastroplastia redutora.

Nesse ponto, sem razão a apelante.

É que, malgrado o contrato permita ampla possibilidade de o segurado escolher o médico de sua preferência, cabendo à seguradora apenas reembolsá-lo na forma prevista na apólice, esta possui uma rede de prestadores referenciados que, quando utilizados, são pagos diretamente pela seguradora, sem qualquer ônus para o segurado.

Com efeito, além das transcrições feitas anteriormente, as quais demonstram a inexistência de encargos para o segurado quando este utiliza médicos da rede credenciada, o item 2.21 das condições gerais da apólice é claro nesse sentido, verbis:

"Lista de Prestadores Referenciados - é a relação de médicos especialistas, hospitais, pronto-socorros, clínicas e demais estabelecimentos especializados na área de medicina, opcionalmente colocada à disposição do segurado que, ao utilizar um desses profissionais, não necessitará desembolsar qualquer quantia, desde que observadas as restrições e os respectivos limites do plano de seguro contratado.
(...)
Sempre que o segurado utilizar um dos profissionais constantes na Lista de Prestadores Referenciados, a seguradora efetuará, por conta e ordem do segurado, o pagamento dos serviços realizados diretamente ao prestador, observadas as Condições Gerais e Particulares do seguro, quando houver, deduzido o valor correspondente à co-participação, que é pago diretamente ao prestador pelo segurado." (grifado)

In casu, o autor não pôde valer-se de profissional indicado pela apelante a fim de realizar a citada cirurgia, em razão de não haver médico credenciado que realizasse tal procedimento.
Ora, inabalável, diante disso, a conclusão de que a falta de tal profissional excluiu do autor a possibilidade de ser o serviço realizado a expensas exclusiva da seguradora.

É certo que não se pode obrigar o credenciamento de médicos com a apelante, todavia, não se pode admitir, também, que se impossibilite ao segurado o atendimento médico necessário, em razão do irrisório valor estipulado pela seguradora para fins de reembolso, tornando impossível o tratamento.

Tal exegese vai de encontro à finalidade precípua do contrato de seguro- saúde, que objetiva exatamente garantir o pagamento de despesas médicas tidas pelo segurado.

Com efeito, a interpretação mais correta de tais cláusulas é aquela que impõe à seguradora o dever de prestar a assistência médica, seja por meio do pagamento direto ao profissional, seja pelo reembolso, considerando este como o suficiente, de acordo com a média de mercado, para cobrir as despesas médico-hospitalares.

Bem assim, admitir outro sentido seria o mesmo que, mutatis mutandis, permitir que no seguro contra danos a indenização não corresponda àquela capaz de reparar os prejuízos.

Além disso, conforme já se disse, incidem no presente caso as disposições constantes no Código de Defesa do Consumidor, em especial o art. 47, que proclama deverem as cláusulas contratuais serem interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Sob este prisma, vemos que não foi comprovado nos Autos, ônus este que cumpria à apelante, na forma do art. 333, II do CPC, que o reembolso foi suficiente para custear as despesas com honorários médicos, presumindo-se, assim, correto o valor despendido pelo segurado.

Assim, tenho que bem andou a r. decisão monocrática, a cujos fundamentos me reporto, em parte, como razões de decidir, verbis:
"(...), não havendo profissional referenciado, ficou o autor obrigatoriamente sujeito à escolha de um profissional alheio à lista da seguradora, ou seja, se houvesse profissional credenciado, poderia o autor ter optado por um da lista e assim não teria sido necessário o gasto com os honorários médicos, pois seriam pagos diretamente pela seguradora, o que não foi o caso dos Autos. Não se pode olvidar também que o procedimento não se tratou de uma faculdade, mas de uma necessidade médica, conforme relatório de fls. 17.
Dessa forma, entendo que o Princípio Pacta Sunt Servanda deve ceder às normas de proteção ao consumidor, notadamente o art. 47, que preconiza que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor, bem como o Princípio da Boa-Fé, que deve pautar as relações de consumo, inserido como política nacional dessas relações - art. 4º, III, do CDC - e ainda por considerar nulas de pleno direito as cláusulas que sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade - art. 51, IV, do CDC.
Resumindo: se houvesse por parte da ré lista de profissionais referenciados e ainda assim tivesse o autor optado por profissional de sua livre escolha, entendo que deveriam ser observadas as disposições das Condições Gerais, nos termos propostos. Porém, como não havia, não pode o segurado que foi obrigado a escolher um profissional fora da rede credenciada ser penalizado com o pagamento integral das despesas médicas, por falha na prestação dos serviços."

Cumpre analisar, por fim, o pedido de reforma para que os juros e a correção monetária incidam não a partir do desembolso, como determinado na r. sentença, mas sim da prolação desta.

Tem afirmado a jurisprudência pátria que, quanto aos juros moratórios decorrentes de responsabilidade contratual, devem os mesmos incidir a partir da citação, vez que é nesta data em que o devedor é constituído em mora, nos termos do art. 219 do CPC.

Já no tocante à correção monetária, que se destina à recomposição do valor real da moeda, deve ser ela aplicada a partir do descumprimento contratual, ou seja, da data em que o segurado deveria ser reembolsado.

Depreende-se do aludido contrato, cuja cópia encontra-se acostada às fls. 109/126 dos presentes Autos, em sua cláusula 12.9, que "o prazo para reembolso das despesas é de até 30 (trinta) dias, contados a partir da data em que a seguradora recebe a documentação adequada, solicitando o referido reembolso.

Assim, informa-nos o documento de fls. 130, juntado pela apelante, que o pedido foi formulado em 4/8/2004, devendo o ressarcimento, portanto, ocorrer até 3/9/2004, sendo este o termo a quo para a incidência da correção monetária.

Ante o exposto, dou provimento parcial ao Recurso apenas para alterar o termo inicial de incidência dos juros e correção monetária, sendo que aqueles passarão a incidir a partir da citação e esta da data do descumprimento contratual, qual seja, 3/9/2004.
A verba de sucumbência permanece tal qual estipulada no decisum monocrático.

É como voto.

O Sr. Desembargador Teófilo Rodrigues Caetano Neto - Revisor: com a Relatora.

O Sr. Desembargador Carlos Rodrigues - Vogal: com a Turma.
DECISÃO
Conhecido. Deu-se parcial provimento ao Recurso. Unânime.